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特殊建设工程消防验收申请表
特殊建设工程消防验收申请表
工程名称： （印章） 申请日期： 年 月 日
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建设单位 |
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联系人 |
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联系电话 |
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工程地址 |
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类 别 |
□新建 □扩建 □改建（装饰装修、改变用途、建筑保温） |
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工程投资额（万元） |
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总建筑面积（m2） |
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单位类别 |
单位名称 |
资质等级 |
法定代表人 （身份证号） |
项目负责人 （身份证号） |
联系电话（移动电话和座机） |
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建设单位 |
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设计单位 |
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施工单位 |
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监理单位 |
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技术服务机构 |
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《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的） |
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审查合格日期 |
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建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的） |
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制证日期 |
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建筑名称 |
结构类型 |
使用性质 |
耐火等级 |
层 数 |
高度 （m） |
长度 （m） |
占地面积（m2） |
建筑面积（m2） |
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地上 |
地下 |
地上 |
地下 |
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□装饰装修 |
装修部位 |
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 |
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装修面积（m2） |
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装修所在层数 |
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□改变用途 |
使用性质 |
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原有用途 |
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□建筑保温 |
材料类别 |
□A □B1 □B2 |
保温所在层数 |
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保温部位 |
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保温材料 |
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（背面有正文）
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施工过程中消防设施检测情况（如有） |
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技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
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建设工程竣工验收消防查验情况及意见 |
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一、基本情况 |
建设单位（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
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二、经审查合格的消防设计文件实施情况 |
设计单位（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
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三、工程监理情况 |
监理单位（印章）： 项目总监理工程师签名： 年 |
月 |
日 |
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四、工程施工情况
消防施工专业分包单位（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 |
施工总承包单位（印章）： 项目经理签名： 年 |
月 |
日 |
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五、消防设施性能、系统功能联调联试情况 |
技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
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备注： |
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川公网安备 51162202511640号